支气管镜的消毒灭菌再处理：九大影响因素及应对措施研究

    广泛应用于临床的支气管镜在使用过程中会接触患者的血液、痰液等，加之其材料精密、结构复杂，若清洗消毒不当则有感染的风险。近年来，支气管镜感染暴发事件频频发生。

一、支气管镜管腔损伤

    在诊疗过程中由于活检钳等尖锐附件反复穿过，支气管镜管腔易出现损伤，而这些微小的裂缝会成为微生物繁殖的寄居场所。管腔损伤是支气管镜再处理失败的重要原因，易导致多重耐药菌(MDRO)传播。当支气管镜受损时，消毒剂难以深入到缝隙中，导致高水平消毒不彻底，这是造成支气管镜感染暴发的重要原因。

    每次清洗前进行测漏可以早期发现支气管镜出现的破损。WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》强调宜每次清洗前进行测漏，条件不允许时则至少每天测漏一次。此外，还需定期进行管腔检测，Ofstead建议应用管腔检测仪对钳子管道进行例行查看，有助于发现管腔内的缺陷。

二、预处理不及时

    预处理是支气管镜清洗消毒过程中的首要步骤。术后污染器械立即清洗的合格率为99.21%，但超过1h后清洗合格率则降至90.75%。未及时进行有效的预处理会导致支气管镜管腔内存在的血液、糖类、脂肪、蛋白质等污染物干涸，尤其在污染严重的管腔内壁，清洗刷难以彻底将污物清除，增加清洗消毒及灭菌的难度。

    国内外都要求在清洗前对使用过的支气管镜进行床旁预处理，可将黏附在表面的有机物松解，显著降低使用后支气管镜的微生物负载量。WS507-2016建议内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，应立即进行预处理，立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去表面污物，擦试用品应一次性使用。黄佩佳等的研究显示，支气管镜预处理使用生物清洁巾效果会明显优于湿纱布擦拭。医疗机构可结合科室具体情况，选择合适的支气管镜预处理擦试用品。

三、消毒剂使用不规范

    超期使用消毒剂、未及时更换消毒剂、配制或储存不当、使用碘伏等无效消毒剂等是造成支气管镜再处理失败的重要原因。

消毒剂选择不当或配制错误不仅影响支气管镜的消毒灭菌效果，还对其使用寿命产生影响。例如过氧乙酸浓度和pH值过大或过小都会对支气管镜的管腔造成腐蚀，减短支气管镜的使用寿命。

    现阶段支气管镜消毒大多使用邻苯二甲醛、过氧乙酸、戊二醛等消毒剂。研究显示，应在条件允许的情况下停用戊二醛，而转向消毒效果好、使用方便的消毒剂，如邻苯二甲醛、过氧乙酸。而英国和法国的指南则不建议使用醛类和醇类消毒剂，因为它们具有固定蛋白质的特性。

    医疗机构应正确选择高水平消毒剂，严格掌握消毒剂的有效浓度和时间，定期对浓度进行检测，定专人负责消毒剂的更换，不使用过期或变质的消毒剂。

四、漂洗水质不达标

    漂洗水的质量关系着整个消毒过程是否合格。而支气管镜相比其他内镜，所携带的细菌较多，且易造成多重耐药菌的交叉感染，因此对漂洗水的要求较高。使用污染的过滤水、自来水进行冲洗、水槽连接管被污染等都是造成支气管镜再处理失败的重要原因。

欧洲胃肠内镜检查学会提出，冲洗内镜最好使用无菌水。美国胃肠内镜学会(ASGE)指南并未严格规定终末漂洗水，而是根据医疗机构自主选择。

    我国建议终末漂洗水最好使用纯化水，微生物监测的细菌菌落总数≤10cfu/100mL，并应用消毒装置进行消毒处理，不得检出铜绿假单胞菌、沙门菌和大肠埃希菌。要保证漂洗水质量，应每个月对管道系统进行消毒处理，不仅可以保证纯化水的质量，而且可以提高清洗的质量，避免由于漂洗水未达标而导致的支气管镜感染。

五、清洗消毒机器故障、不规范使用

    污染或有缺陷的自动内镜清洗消毒机(AER)是支气管镜消毒不彻底和二次污染的重要原因。部分AER存在设计缺陷，例如在消毒过程中管道灌流器连接断开，导致再处理流程被中断；AER自身消毒时不能浸泡到出水口等部位，这些部位残留细菌在AER内部形成生物膜，造成支气管镜的二次污染。

    正确使用自动清洗消毒机和通道连接器对于确保消毒剂在管腔内发挥灭菌作用是至关重要的。我国规定AER必须具备以下性能要求：测漏系统、清洗系统、消毒、终末漂洗、漂洗水的排放、干燥、自身消毒。要求在清洗、消毒和漂洗时，保证各种液体能在管道和腔体内流通，以达到清洗、消毒和漂洗的效果。

六、干燥不彻底

    干燥不充分是引起细菌增殖和生物膜形成的主要原因。相关试验显示，若内镜管腔表面存在水分，微生物可在短短几小时内繁殖到超过100万个菌落单位，助长生物膜的形成，从而对患者造成交叉感染。保持支气管镜的干燥有利于减少细菌的滋生。

    国外多项研究显示，由于支气管镜干燥不足或未干燥储存暴发了支气管镜相关感染。目前我国提出将内镜置于铺设无菌巾的专用干燥台，用75%-95%乙醇或异丙醇灌注所有管道，使用压力气枪，用洁净压缩空气向所有管道注气至少30s，直至完全干燥。

    韩国消化内镜学会(KSGE)2017版指南建议使用洁净的压缩空气吹干酒精冲洗后的内镜腔道。英国则认为酒精具有固定蛋白的性质，不推荐使用酒精干燥。支气管镜的彻底干燥可最大限度地减少管腔内微生物的增殖，保证支气管镜的诊疗安全。

七、储存不当

    正确储存支气管镜是防止细菌形成和生物膜繁殖的重要步骤。储存环境质量差、储存时间过长、储存环境的湿度不适宜等都是造成支气管镜储存质量不合格的重要原因。

欧洲和澳大利亚的医疗机构主要使用干燥柜进行储存，可控制空气质量和湿度，通过无菌空气的流动以保持表面干燥，减少支气管镜在储存过程中遭受污染。美国的一项研究证明，使用自动干燥柜可在1h内实现支气管镜管腔干燥、3h内实现外表面干燥，而标准干燥柜在24h内管腔内部仍残留液体，支气管镜管腔内的微生物菌落数也较标准干燥柜要减少许多。

    国内研究建议，内镜在干燥之后储存于内镜与附件储存柜，镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位，并将取下的各类按钮和阀门单独存储。而国外学者则建议复用的按钮和阀门应在处理之后与内镜一起存储于干燥柜中。

八、再处理人员感控意识薄弱、缺乏培训

    人为因素直接影响支气管镜清洗消毒效果。医院感染培训不到位、洗消人员专业知识掌握不够、规章制度不健全等均可导致洗消人员感染控制意识淡薄。

随着临床诊疗量的日益增加，洗消人员的数量与诊疗室的工作量不匹配的矛盾日益增加，大部分诊疗工作具有集中性，这势必会增加洗消人员的负担，从而难以保证清洗消毒的规范性。学者易露甜等调查了浙江84家医院的支气管镜清洗消毒现状，结果显示仅有59.52%的人能够经常参加相关培训，表明培训力度不足影响了支气管镜清洗消毒操作的规范性。

    我国护理、人事和医院感染管理等部门应根据工作量合理配置内镜室工作人员数量，同时工作人员应接受相应的岗位培训和继续教育，正确掌握内镜及附件清洗、消毒、灭菌等相关知识及技能。

    欧洲的几个国家则建立了具备培训内镜再处理的专业正规机构，重点培训医院感染控制、内镜及附件清洗、消毒及灭菌等知识内容。英国胸科学会发布的支气管镜指南建议所有参与支气管镜清洗消毒的工作人员都必须接受有关感染控制与清洗消毒的特定培训。

九、建议

    维修成本高、需要及时清洗消毒及易传染微生物是传统支气管镜的三大缺点。Mouritsen的报告指出，可重复使用的支气管镜发生交叉感染的风险为2.8%。

    在无法完全保证支气管镜的安全时，特别是对于ICU等科室而言，使用一次性的支气管镜可避免因消毒不合格所致的感染暴发。美国支气管病和介入肺病协会建议采用一次性支气管镜，特别是对有疑似或确诊新冠感染的患者，可有效避免支气管镜清洗消毒过程中的病毒气溶胶传播。

    医疗机构在规范诊疗的前提下，应更加注重支气管镜的清洗消毒工作。生产商需要改进支气管镜的设计和结构，减少无法清洗或消毒到位的区域。未来有必要探索出一种更加高效、安全、适用、经济的消毒灭菌方法，以期提高支气管镜检查的安全性，满足临床的诊疗需求。